22_2022-2023 | BPA OF NY

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Register for after school online (PS 22)!

Person completing registration form (First name, Last name) [Persona que completa el formulario de registro (nombre, apellido)]:

Relationship to child [Relación con el niño]:

Student Information

Student's name [El nombre del estudiante]:

Birthday [Cumpleaños]:

Sex [El sexo/ Género]:

Male

Female

Grade [Grado]:

Any siblings attending BPA (Full name, Grade)? [¿Algún hermano que asista a BPA (nombre completo, grado)?]:

Home address [Direccion de casa]:

Home phone [Número de teléfono]:

Guardian Information
[Información de los padres]

Parent/Guardian #1
información de la madre o el padre

Parent/Guardian #1 Full name [madre o padre / tutor # 1 Nombre completo]:

Relationship to child [Relación con el niño]:

Parent/Guardian #1 Cellphone [Número Celular]:

Parent/Guardian #1 Work [Teléfono del trabajo]:

Parent /Guardian #1 Email address [El correo electrónico]:

Parent/Guardian #2

Parent/Guardian #2 Full name [madre o padre / tutor # 2 Nombre completo]:

Relationship to child [Relación con el niño]:

Parent/Guardian #2 Cellphone [Número Celular]:

Parent/Guardian #2 Work [Teléfono del trabajo]:

Parent /Guardian #2 Email address [El correo electrónico]:

Emergency Information
[Información de emergencia]

Emergency contact name [Nombre del contacto de emergencia]:

Emergency phone [Teléfono de emergencia]:

Emergency address [Dirección de emergencia]:

Program details
[Detalles del programa]

My child is:

New to Best Prep [Nuevo en Best Prep]

Returning student [Estudiante que regresa]

Homework assistance + review
Dismissal - 4:30 PM
Thursdays + Fridays Only!

Asistencia con la tarea + repaso
Salida - 4:30PM
Solo jueves y viernes!

Dismissal Information
[Información de despido]

My child may be picked up by the following person(s) [Mi hijo puede ser recogido por las siguientes personas]:

My child may NOT be picked up by (mark as NA if unapplicable) [Mi hijo NO puede ser recogido por (marque como NA si no corresponde)]:

I give permission for my child to walk home alone at dismissal (Signature required) [Doy permiso para que mi hijo camine solo a casa a la salida (se requiere firma)]

Desired program start date. (Start date TBA) [Fecha de inicio del programa deseada. (Start date TBA)]:

Student Health Information
[Información de salud del estudiante]

Allergies (mark NA if not applicable) [Alergias (marque NA si no aplica)]:

Please check all that applies to your child [Por favor marque todo lo que se aplica a su hijo]:

Asthma [Asma]

Behavorial/Emotional issues [Problemas de comportamiento / emocionales]

Convulsions/Seizures [Convulsiones / convulsiones]

Diabetes

Corrective device (glasses, hearing aid, etc.) [Dispositivo correctivo (anteojos, audífono, etc.)Dispositivo correctivo (anteojos, audífono, etc.)]

N/A

Does your child take medication for any condition or illness? (Mark NA if not applicable) [¿Su hijo toma medicamentos por alguna afección o enfermedad? (Marque NA si no aplica)]

Are there any activities your child can NOT participate in? (Mark as NA if not applicable) [¿Hay alguna actividad en la que su hijo NO pueda participar? (Marque como NA si no aplica)]

For children who need Epinephrine auto-injector and/or inhaler on site:
[Para los niños que necesitan un autoinyector y / o un inhalador de epinefrina en el lugar:]

I allow my child to carry his/her epi-pen and/or inhaler. (Signature required) [Permito que mi hijo lleve su epi-pen y / o inhalador. (Firma requerida)]:

Program Policy
[Política del programa]

Please review Best Prep's Program Enrollment contract and policies by clicking the link below.
[Revise el contrato y las políticas de inscripción al programa de Best Prep haciendo clic en el enlace a continuación.]

What is Adverse Childhood Experiences? Learn more by clicking the link below.
[¿Qué son las experiencias adversas en la infancia? Obtenga más información haciendo clic en el siguiente enlace.]

Adverse Childhood Experiences (ACEs)

I have read and agree to the terms & conditions [He leído y acepto los términos y condiciones.]

Anything else you would like us to know? [¿Algo más que le gustaría que supiéramos?]

Please review all information to make sure everything is accurate.
Revise toda la información para asegurarse de que todo sea correcto.

Please note registration is not finalized until payments are received.
Tenga en cuenta que el registro no se finaliza hasta que se reciben los pagos.

* You will not receive a confirmation after submitting the application from our website, but please wait for an email from one of our representatives.
* No recibirá una confirmación después de enviar la solicitud desde nuestro sitio web, pero espere un correo electrónico de uno de nuestros representantes.

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